昨晚為搶救一個羊水栓塞的患者，幾乎一夜未眠，上午還做了2臺手術(shù)，中午本想睡一會兒，但又被電話吵醒�，F(xiàn)在一點(diǎn)睡意都沒有，發(fā)現(xiàn)微博上對于湘潭縣婦幼保健院一患者因羊水栓塞而未搶救成功，吵得很熱鬧。前不久@俞敏洪 先生轉(zhuǎn)發(fā)了昆明新東方英語學(xué)校的一位教師，因懷疑羊水栓塞而未救治成功的報道，想就我個人的理解寫點(diǎn)東西。望對這個問題有興趣的讀者有所幫助。個人觀點(diǎn)與我現(xiàn)在或曾經(jīng)就職的醫(yī)院都無關(guān)，希望讀者明鑒。

    羊水栓塞顧名思義就是胎兒羊膜腔內(nèi)的物資進(jìn)入到母親的血液后，羊水內(nèi)的有形物質(zhì)如胎兒的上皮細(xì)胞（主要是鱗狀細(xì)胞）、毳毛等堵塞于患者的肺動脈內(nèi)，引起患者的肺動脈（強(qiáng)烈）痙攣，使得肺動脈壓急劇升高后導(dǎo)致患者發(fā)生的一系列病理生理變化，如呼吸困難；羊水內(nèi)的物質(zhì)刺激患者體內(nèi)的血凝系統(tǒng)，消耗纖維蛋白原，從而產(chǎn)生不可以逆轉(zhuǎn)的大出血；有效血循環(huán)量減少以及微血管栓塞后急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血，最后導(dǎo)致患者死亡這樣一個過程。部分救治成功的患者，大腦也往往因缺氧而遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。

    羊水栓塞雖然多見于妊娠足月的婦女，但中期妊娠引產(chǎn)也可以發(fā)生羊水栓塞。不過這類羊水栓塞患者的預(yù)后一般都比較好。由于有科學(xué)家將羊水注入實(shí)驗(yàn)動物血液內(nèi)，并未觀察到實(shí)驗(yàn)動物發(fā)生羊水栓塞；臨床實(shí)踐過程中，積極地抗過敏反應(yīng)，搶救常常能成功。所謂我個人認(rèn)為羊水栓塞實(shí)際上是羊水過敏。中期妊娠時由于羊水內(nèi)的致敏原還不是很強(qiáng)烈，所以中孕引產(chǎn)患者發(fā)生羊水栓塞后，癥狀往往較輕，預(yù)后也較好。盡管有些專業(yè)人士認(rèn)為這是一個過敏反應(yīng)，但學(xué)術(shù)界還是將之稱之為羊水栓塞。對此，本人也只好隨大流了。

    該病及其少見，在大約2000-20 000個孕婦中，才可以見到一例羊水栓塞。這個發(fā)生率的診斷“誤差”相當(dāng)大。嚴(yán)格的說，羊水栓塞的診斷必須在肺動脈內(nèi)找到栓子才能診斷，但這個診斷是尸檢！而現(xiàn)實(shí)中的診斷，多以臨床診斷為依據(jù)，根據(jù)臨床診斷進(jìn)行搶救。由于羊水栓塞病情兇險，起病急、發(fā)展快，病情變化迅速，稍有不慎，患者就失去了一條生命，所以我對下級醫(yī)師的一條口頭禪是：寧可誤診，不可誤治！

    我第一次接觸這個病是在做總住院的時候。那天我主刀對一對雙胞胎做剖宮產(chǎn)。在取出第一個胎兒后，患者突然對我說，她“不行了，喘不上氣”，麻醉師發(fā)現(xiàn)患者血壓立即從120/80 mmHg下降到70/30mmHg。不過這是麻醉單上記錄的血壓，實(shí)際上麻醉師當(dāng)時以為他用錯了藥，所以“包庇”了一下自己。他后來告訴我說，實(shí)際血壓是40/0 mmHg。當(dāng)時這位麻醉師是位進(jìn)修醫(yī)師，聽說是羊水栓塞后立即慌了手腳，不知道該怎么辦。我立即叫他把隔壁的老郭叫過來。老郭是位老麻醉師，馬上給患者靜脈注射地塞米松20mg，同時給予患者高頻給氧。整個過程不到2分鐘，患者的血壓也逐漸恢復(fù)正常。我順利的取出了第二個胎兒。按照規(guī)定，我把上級醫(yī)師找來后，上級醫(yī)師說：“病人情況這么好（暗指患者沒有大出血），會是羊水栓塞嗎？”過了好久，才交代我說：抽10mL血查找羊水成分，然后，她就走了。連子宮是否要縫起來都要我獨(dú)立決定。我當(dāng)初才是一位住院醫(yī)師，想起來也真的是心寒。

    那天我在手術(shù)室守了那個病人一夜，結(jié)果什么也沒有發(fā)生。次日早上我們把那管血送檢時，發(fā)現(xiàn)血液上方有一層厚厚的白色的東西，也不知道是怎么回事。年輕的時候容易疲勞，下班后我就回宿舍睡覺去了。

    后來聽說下午4點(diǎn)多鐘，患者再次發(fā)生了呼吸困難、血壓下降等情況。病房的同行們照瓢畫葫蘆，結(jié)果患者再次脫離了危險。過了幾天，病理檢查顯示：1，血液標(biāo)本中找到了鱗狀上皮細(xì)胞（點(diǎn)評：母體血液內(nèi)是不可能有鱗狀上皮細(xì)胞的，只能是胎兒的）；2：血壓涂片蘇丹III染色陽性（點(diǎn)評：說明有脂肪，這里我們理解為胎脂）。這兩個證據(jù)確鑿無疑的將患者的羊水成分定格在了其母體血液內(nèi)。因此，盡管沒有發(fā)生產(chǎn)后大出血和彌漫性血管內(nèi)凝血等情況，但根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和這兩條證據(jù)，診斷是成立的。由于羊水栓塞搶救成功的先例十分罕見，因此，這例患者當(dāng)年被評為醫(yī)院科技成果“四等獎”。雖然我是這個搶救成功病例的最重要當(dāng)事人，但獎狀上卻沒有我的名字。從這件事我認(rèn)識到我的這個上級，也是后來我回國時候的科主任，人品不怎么樣。所以我離開這家百年老奴隸主的時候，這件事是有一定的影響的。此乃后話。

   這個病例給了我一個強(qiáng)烈的暗示：羊水栓塞應(yīng)該是羊水過敏！沒想到，后來越來越多的專業(yè)人士，也持這個觀點(diǎn)。

   在我剛做主任的時候，有個患者就沒有這么幸運(yùn)了。那是一個6.1兒童節(jié)的早上6點(diǎn)鐘，我被叫到醫(yī)院。一個助產(chǎn)士的親戚順產(chǎn)后陰道一直流血不止。我與恩師陳滌瑕教師一起去搶救這個患者。我們排除了一切導(dǎo)致產(chǎn)后出血的病因后，認(rèn)定這個患者是羊水栓塞。在確定診斷后采取了一切治療羊水栓塞的措施，但這個患者最后還是在當(dāng)天下午4點(diǎn)多離開了這個世界。后來在切下的子宮標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)了羊水栓子。后來幾次與陳教授討論這個案例的教訓(xùn)：診斷的太晚（其實(shí)從患者分娩到我們診斷為羊水栓塞也就幾個小時）是我們兩人都認(rèn)可的教訓(xùn)。從那以后，對羊水栓塞“寧可誤診，不可誤治”就成了我的口頭禪。如果在第一時間內(nèi)考慮羊水栓塞的話，就立即給患者抗過敏（地塞米松靜注或者氫化可的松靜滴）、高頻給氧治療。這是最重要的治療手段。即使誤診了，給一個正常人這點(diǎn)措施，也不會對患者造成任何明顯的傷害。這與延誤搶救相比，簡直不值一提。

    羊水栓塞可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。我個人總結(jié)，羊水栓塞患者一般有三大類癥狀群：第一類是呼吸困難癥候群：患者表現(xiàn)為大呼（或者大叫）一聲后氣急、心慌、胸悶、面色青紫發(fā)紺、呼吸困難等特征，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前或臨產(chǎn)前；第二類是以血壓下降為特征的癥候群：患者出現(xiàn)不明原因的、無法解釋的血壓下降、面色蒼白、全身發(fā)冷、四肢抽搐等癥狀；第三類多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后，表現(xiàn)為不明原因的持續(xù)不斷的陰道出血，而且血液不凝；簡言之，就是出現(xiàn)不明原因的彌漫性血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)。這類患者的休克癥狀與患者的出血量往往不符。由于產(chǎn)后出血有四大原因，如產(chǎn)后子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤殘留以及全身血液系統(tǒng)疾病等，所以一定要排除這些因素后才能臨床診斷。所以這類患者最容易被忽略和延誤診斷。這些癥狀交叉出現(xiàn)，最后都要經(jīng)過一個階段：產(chǎn)后大出血和彌漫性血管內(nèi)凝血。所謂產(chǎn)后出血，指陰道產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量超過500mL，而剖宮產(chǎn)患者，則需要超過1000mL才可以診斷為產(chǎn)后出血。個人理解，如果患者到了這個階段才處理，沒有將病情控制在早期，沒有在血凝系統(tǒng)發(fā)生病理變化之前及時干預(yù)的話，后續(xù)的治療將會非常具有挑戰(zhàn)性。

    羊水栓塞的第一個特點(diǎn)是具有不可預(yù)測性。所有患者在產(chǎn)前檢查的過程中都是正常的，這也是所有家屬在發(fā)生這類不幸事件后，與醫(yī)療單位發(fā)生糾紛的主要原因，也是媒體記者吸引眼球的不二法寶。

    羊水栓塞的第二個特點(diǎn)是病情非常兇險。近1/3患者從發(fā)病到死亡僅僅只有30分鐘。如此快捷的死亡經(jīng)過，令好多人失去了被搶救的機(jī)會，也令所有的家屬無法理解，當(dāng)然包括我們醫(yī)生。所以要老百姓對所有疾病都有所謂的知情選擇權(quán)，實(shí)際上是置患者于死地。因?yàn)檫@個疾病的早期診斷是那么的不確定，病情又是那么的兇險而快捷，醫(yī)務(wù)人員在搶救過程中哪里有那么多時間跟你廢話？

    羊水栓塞的第三個特點(diǎn)是高死亡率。多數(shù)報道是60%，但最高的報道是90%。正因?yàn)樗劳雎矢�，所以有些明顯的產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡，有時也有醫(yī)院把它當(dāng)做一個框。這真的是中國學(xué)術(shù)界的悲哀。